Web申込みフォーム(キャンセル待ち)

[キャンセル待ちの方]

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送信後、ご登録いただいたお申し込み内容について、自動送信メールが届きます。
受付完了は、研究会事務局より再度メールにてご連絡いたします。
一週間以内に受付完了メールが届かない場合は、研究会事務局までお問い合わせください
※申込締切日:2021年4月7日(水)

[注意事項]
※お申込みの前に、必ず下記をご確認ください。
1. お席がご用意できた場合のみ、キャンセル待ちのお申込み順にご登録いただきました
  E-mailアドレスにご連絡を差し上げます。
2. お席がご用意できない場合は、ご連絡を差し上げませんことをご了承ください

参加申込研究会名 * 第23回中・四国老年期認知症研究会[キャンセル待ち]
(参加をご希望される研究会を選択してください。)
研究会への参加方法 *
会場参加 オンライン参加
ご希望される研究会への参加方法を選択してください。
ご芳名 *
入力例:山田 太郎
ふりがな *
入力例:やまだ たろう
ご勤務先・ご施設名 *
入力例:○○大学医学部、○○病院、○○薬局
ご職業 *
医師 薬剤師 看護師 研究者
その他
「その他」を選択された場合は具体的にご記入ください。
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