Web申込みフォーム

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受付完了は、研究会事務局より再度メールにてご連絡いたします。
一週間以内に受付完了メールが届かない場合は、研究会事務局までお問い合わせください
※申込締切日:平成30年1月12日(金)

参加申込研究会名 * 第22回東北老年期認知症研究会
(参加をご希望される研究会を選択してください。)
ご芳名 *
入力例:山田 太郎
ふりがな *
入力例:やまだ たろう
ご勤務先・ご施設名 *
入力例:○○大学医学部、○○病院、○○薬局
ご所属先
(科名・部署名)

入力例:○○○科、薬剤科
ご職位
入力例:院長、部長、教授、医長、薬局長、主任
ご職業 *
医師 薬剤師 看護師 研究者
その他
「その他」を選択された場合は具体的にご記入ください。
参加票発送先ご住所 *
郵便番号(7桁)
電話番号 *
FAX番号
例:0312345678(半角数字でご入力ください)
メールアドレス *
例:XXXX@XXX.jp(半角英数でご入力ください)
メールアドレス *
(確認用入力)

例:XXXX@XXX.jp(半角英数でご入力ください)

個人情報の取り扱いについて

この申込書により取得いたしました先生の情報は、運営事務局が個人情報保護方針に基づき、安全に管理し保護の徹底に努めます。
なお、取得した個人情報は本会の運営及びご案内に利用させていただきますので、
ご了解いただけない点がございましたら、チェックをいれてください。


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